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La pollution agit sur la santé à divers niveaux : activation des mécanismes de défense comme le système antioxydant, augmentation (physiopathologique) des cytokines de l’inflammation, voire actions cliniquement perceptibles… Pollution atmosphérique et chimique
En population générale, les études de cohorte ont mis en évidence une association entre les fluctuations au jour le jour des taux de polluants et les symptômes ORL (rhinite, conjonctivite, pharyngite) et bronchiques (toux, oppression thoracique, sibilances). Les risques relatifs sont faibles, compris entre 1 et 2. Chez des patients préalablement atteints de maladie respiratoire ou cardiaque, dits sensibles, l’effet sanitaire est plus marqué du fait d’une réactivité particulière (les asthmatiques ont des bronches hyper-réactives) ou de réserves ventilatoires déjà amputées (comme dans la BPCO). La pathologie cardiovasculaire s’exprime aussi durant des périodes de forte pollution : risque d’infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque, accident vasculaire cérébral, mort subite. Du fait de la grande fréquence des maladies cardiovasculaires, le risque qui leur est attribuable est même plus élevé que celui des pathologies respiratoires. À l’extrême, durant la période de forte pollution atmosphérique, on peut observer une surmortalité à la fois de cause cardiaque et respiratoire, de l’ordre de 2 à 3 %.
Ceux classiquement décrits sont la bronchite chronique, l’obstruction bronchique chronique et le cancer bronchique. Les études récentes ont mis en évidence : – un effet très précoce (observé chez les enfants de l’enseignement primaire) de la pollution de fond sur le parenchyme pulmonaire avec lésions d’emphysème, réduction de la croissance pulmonaire et donc progression insuffisante des paramètres spirométriques ; – une action inductrice très probable sur l’asthme et la sensibilisation allergique, notamment vis-à-vis des pollens ; – des conséquences cardiovasculaires, avec des modifications métaboliques, glycémiques, lipidiques et tensionnelles (syndrome métabolique). Par ailleurs, on a constaté en échographie des variations de l’épaisseur de la paroi artérielle carotidienne en fonction du lieu de résidence.
Pollen et pollinoses Leurs effets, observés chez les allergiques, concernent essentiellement les voies aériennes supérieures et s’expriment par une rhinite, le plus souvent associée à une conjonctivite, voire un asthme. L’augmentation de fréquence de ce type d’allergie est à mettre, au moins en partie, sur le compte du réchauffement climatique qui s’accompagne d’un allongement de la saison pollinique et d’une augmentation de la production des pollens. Une autre hypothèse réside dans l’interaction entre ces derniers et les polluants atmosphériques. Par ailleurs, il y a de fréquentes réactions croisées entre allergènes polliniques et aliments. Enfin, il faut noter le rôle particulier de cer- tains pollens régionaux, le bouleau dans la région parisienne, le Nord et le Nord-Est du pays, l’ambroisie en région Rhône-Alpes et le cyprès en zone méditerranéenne. Ces pollinoses ont la particularité de survenir à un âge plus avancé que le classique rhume des foins lié à une allergie au pollen de graminées et d’affecter des sujets qui n’avaient pas de terrain allergique personnel et familial.
Pollution domestique
Récemment décrite, elle trouve son origine dans les matériaux d’aménagement de la maison et les produits ménagers. Il s’agit de polluants de la famille des composés organiques volatils et celle des aldéhydes dont le représentant le plus connu est le formaldéhyde. L’Observatoire de la qualité de l’air intérieur (OQAI), créé en 2001, a mené une première étude nationale en 2005, qui a abouti à une cartographie du risque chimique domestique. Conclusion : l’air intérieur est en moyenne largement plus pollué que l’air extérieur, et 14 % des logements français sont très contaminés par ces polluants. L’OQAI mène actuellement des études dans les écoles et les bureaux, centrées sur cette pollution et sur le renouvellement de l’air. Ces composés chimiques ont des effets irritants au plan respiratoire, mais semblent également jouer un rôle dans l’apparition et l’évolution de l’asthme et des maladies allergiques respiratoires. Ils sont aussi potentiellement cancérigènes… La principale source de pollution domestique reste néanmoins le tabagisme.
Il s’agit classiquement des acariens de la poussière de maison. Toutefois, la pollution biologique est beaucoup plus complexe, et le facteur responsable de la prolifération des acariens, à savoir l’excès d’humidité, favorise également celle des moisissures et des bactéries, avec production de toxines et de composés organiques microbiens, soit un mélange complexe d’aérocontaminants. Cela permet de mieux comprendre les échecs de la lutte anti-acariens classique (acaricides et housses antiacariens). La stratégie moderne consiste à intervenir au domicile du patient allergique ou asthmatique avec plusieurs techniques et sur diverses cibles (allergènes, tabagisme passif et autre pollution chimique), en associant si possible une éducation thérapeutique. Le ministère de l’Environnement a impulsé une dynamique dans ce domaine en créant en 2011, dans le cadre du plan national santé environnement, une quinzaine de postes de conseillers habitat-santé conseillers en environnement intérieur qui inter- viennent à domicile, à la demande du médecin pour identifier les diverses sources d’allergènes et de polluants. Le rôle de ces paramédicaux n’est pas simple car les conseils d’hygiène classiques ne sont pas efficaces si l’origine de l’excès d’humidité n’est pas identifiée et corrigée. Il leur faut s’intéresser au renouvellement de l’air souvent insuffisant et aussi au bâtiment lui- même, source d’humidité via des fuites en toitures ou en façade ou par remontées capillaires. Les conseils d’éviction des acariens (ceux que l’on donne à des parents atopiques qui cherchent à prévenir la maladie chez leur jeune enfant) ne sont, pour la plupart des sociétés savantes allergologiques, plus de mise dans la prévention primaire des maladies allergiques. La responsabilité des phanères de chat et de chien dans l’allergie respiratoire a été remise en cause. Si l’animal doit être éloigné à partir du moment où le sujet y est devenu allergique, on peut, en revanche, le laisser en place au foyer d’un enfant à naître.
Pollution professionnelle Concernant l’asthme professionnel, un bilan effectué sur 2001-2009, à partir des consultations de pathologie professionnelle effectuées dans 32 centres hospitalo-universitaires, met en évidence : – une diminution globale du nombre de cas. L’exposition professionnelle est malgré tout jugée responsable de 30 % des asthmes de l’adulte ; – une baisse des cas dus aux aldéhydes, bois, farine, isocyanates, métaux et latex ; – une forte augmentation de ceux dus aux agents de désinfection et de nettoyage, notamment les ammoniums quaternaires. Pour les rhinites professionnelles, de récentes recommandations insistent sur le fait que la rhinite étant bien souvent le précurseur de l’asthme, une intervention précoce peut empêcher cette évolution péjorative BPCO. On a pris conscience du fait que, même dans les pays développés, 30 à 50 % des cas ne relèvent pas du tabagisme et que la recherche d’une exposition à un aérocon- taminant professionnel est essentielle, même si elle ne débouche pas souvent sur une déclaration de maladie professionnelle. Sept substances possiblement carcinogènes bronchiques ont été ajoutées en 2011 à la liste du département américain de la santé : le naphtalène, le plomb, le sulfate de cobalt, des dérivés du benzène, le dibromoanthraquinone et le thiodianaline (industrie textile), et les nitrométhanes (explosifs, agriculture). Enfin, concernant la surveillance des personnes ayant été exposées à l’amiante, les recommandations de la HAS transforment nos protocoles : la radiographie disparaît au profit du scanner low-dose pratiqué 20 à 30 ans après le début de l’exposition, en fonction de l’intensité de cette dernière et au rythme d’un examen tous les 5 à 10 ans.